Расслоение аорты

определение

Термин расслоение аорты (синоним рассекающая аневризма аорты) обозначает расщепление (рассечение) слои стенки основной артерии (аорта). Как правило, самый внутренний слой стены рвется внезапно (Туника интима) и, как следствие, кровотечение между слоями стенки (аорта, как и любая артерия, состоит из трех слоев стенки Tunica intima, Tunica media и Tunica adventitia построен изнутри наружу).

Через трещину в Туника интима Кровь выходит из просвета основной артерии под высоким давлением в сосуде между слоями стенки, где она создает новое пространство (ложный просвет) между интимой и адвентицией. В зависимости от того, насколько высокое кровяное давление в основной артерии и насколько она устойчива. СМИ расслоение может занимать всего несколько миллиметров или всю длину аорты. В большинстве случаев это грудная аорта (лежит в груди), чаще всего прямо над аортальным клапаном в восходящей части аорты (восходящей аорте).

В клинике расслоение аорты делят на типы А и В, о которых речь пойдет ниже. Кроме того, различают острое и хроническое расслоение. Хроническое расслоение имеет место, если симптомы сохраняются более двух недель после острого события; в некоторых случаях происходит хроническое расслоение, которое длится несколько лет. Следующая статья посвящена острому расслоению.

дифференциация

Расслоение аорты типа А

Согласно Стэнфорду, существует упрощенная и клинически применяемая классификация расслоения аорты, которая различает только А и В. При расслоении аорты Стэнфордского типа А разрыв интимы находится в области Восходящая аорта (восходящая часть аорты, которая возникает непосредственно из левого желудочка и соединяется вверху дугой аорты). Острое расслоение типа А всегда является немедленным показанием к экстренной операции для предотвращения разрыва. Разрыв (разрыв) аорты в восходящей части может привести к кровотечению в перикард и немедленной сердечной недостаточности или тампонаде перикарда, что также быстро приведет к смерти. Стандарт хирургического лечения здесь - замена аорты (обычно восходящей) сосудистым протезом из Goretex. Если поражена часть аорты, прилегающая к клапану, обычно используют протез со встроенным протезом аортального клапана; собственный аортальный клапан тела редко может быть реконструирован. Хроническое расслоение типа А (симптоматическое более 2 недель) также обычно лечится хирургическим путем, но вмешательство не должно быть экстренным.

Подробнее по теме: Расслоение аорты типа А

Расслоение аорты типа B

Все вскрытия Нисходящая аорта (нисходящая часть главной артерии за дугой аорты) или все, что находится ниже выхода Левая подключичная артерия, При расслоении типа B риск разрыва намного ниже, чем при расслоении типа A. Поскольку смертность при неосложненных расслоениях типа B после хирургического лечения почти на 25% выше, чем при чисто медикаментозном лечении - около 10%, обычно ограничиваются консервативной терапией. Исключением являются опасные для жизни состояния, такие как надвигающийся или уже завершившийся разрыв. Менее серьезные осложнения часто можно исправить хирургическим путем, используя катетеры со стентами, вводимыми через кожу в сосудистую систему.

Подробнее по теме: Разрыв аорты

Причины расслоения аорты

Так как самый важный фактор риска расслоение аорты - это артериосклероз позвонить одному Кальцификация внутреннего сосудистого слоя артерий (этому способствует возраст, курение, диабет, повышенный уровень липидов в крови и т. д.). Слабость средней оболочки (так называемая Вырождение СМИ) предрасполагает к расслоению. Обычно это приводит к расширению в области восходящей аорты, чаще всего вызванному повышенное артериальное давление, Реже может врожденные заболевания соединительной ткани как Синдром Марфана или Синдром Элерса-Данлоса вызвать слабость слоя носителя. Один реже Коарктация аорты (врожденная герметичность в области дуги аорты) или воспалительные заболевания аорты (т. н. васкулит) Причинная причина расслоения аорты. Медицинские вмешательства, такие как катетеризация сердца, также могут способствовать расслоению аорты. Внешняя сила довольно необычна для развития расслоения аорты, она скорее приводит к ушибам или с сильной силой отрывается главная артерия.

Диагностика расслоения аорты

Для пациента с типичными симптомами это Внезапная боль в спине, груди или животе подозрение подтверждается, если повышенное артериальное давление, один Разница пульса или артериального давления между правой и левой стороной тела или так называемый. диастолический шум в сердце (это может услышать врач с помощью стетоскопа). Если есть подозрение на расслоение, это необходимо немедленно подтвердить или исключить с помощью подходящей визуализации. Компьютерная томография очень подходит для этого, так как он доступен во многих больницах и, в отличие от магнитно-резонансной томографии или ангиографии, занимает всего несколько минут. Если компьютерная томография недоступна, расслоение аорты также можно легко распознать с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца). Врач скорой помощи также может провести это обследование, если у него есть ультразвуковое устройство в машине скорой помощи, и таким образом сэкономит важные минуты.

Дифференциация инфаркта миокарда с помощью ЭКГ

Из-за типичных симптомов внезапного появления сильной боли в груди расслоение аорты иногда бывает клиническим. трудно отличить от сердечного приступа, Здесь можно написать ЭКГ, где можно показать инфаркт. С другой стороны, расслоение аорты не вызывает типичных изменений на ЭКГ, которая показывает только электрическую проводимость в сердце. и часто может быть нормальным даже при остром опасном для жизни расслоении.

рентген

Обычные рентгеновские лучи играют второстепенную роль в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя рентген грудной клетки может показать доказательства острого расслоения, это не всегда так. В случае типичных пациентов с диссекцией с сильной болью и нестабильным клиническим состоянием, обычно нет времени, потраченного на рентген, но вместо этого немедленно выполняется КТ или эхокардиография при потенциально опасном для жизни состоянии, с помощью которого подозрение можно безопасно подтвердить или исключить.

Подробнее по теме: Рентген грудной клетки (рентген грудной клетки)

D-димеры

D-димер представляет собой продукт расщепления фибрина, который получается в процессе коагуляции. Лабораторное значение обычно определяют, чтобы исключить тромбоз. Исследования показали, что Нормальное значение D-димера исключает расслоение аорты с вероятностью, близкой к 100%. С другой стороны, повышенное значение D-димера не имеет большого значения для наличия расслоения аорты, поскольку значение может увеличиваться при различных заболеваниях, и временное окно между появлением симптомов и образцом крови также играет роль.Визуализация (КТ, ангиография, эхокардиография, МРТ) в настоящее время всегда выполняется при подозрении на опасное для жизни расслоение аорты, поскольку D-димер имеет только ориентировочное значение как лабораторное значение.

Симптомы расслоения аорты

Так называемый Leitsypmtom, который более 9 из 10 пациентов описывают как острое расслоение, это острое начало, очень сильная боль в груди, брюшной полости или спине. Боль описывается больными как очень сильная, колющая или рвущая, иногда пациенты теряют сознание только из-за интенсивности боли. При расслоении типа A боль больше ощущается в области груди, при расслоении типа B больше между лопатками, в живот и спину. Если возникает блуждающая боль, это говорит о распространении расслоения.

В более редких случаях расслоение полностью безболезненно, поэтому его можно заметить как случайную находку. В зависимости от того, на каком уровне находится расслоение и какие исходящие кровеносные сосуды поражены, осложнения могут возникать в самых разных системах органов. Если поражено сердце, это может привести к одышке и симптомам шока. Если поражены артерии, кровоснабжающие мозг, могут возникнуть симптомы, похожие на инсульт. В случае недостаточного притока крови к кишечнику или почкам возникает сильная боль в животе или в боку. Если кровоснабжение рук и ног снижено, возникают боли в конечностях. Возможна также недостаточность питания спинного мозга при параплегии.

Подробнее по этой теме: Симптомы расслоения аорты

Лечение расслоения аорты в соответствии с рекомендациями

медицинское руководство дает рекомендации по терапии и диагностике определенных клинических картин. В отличие от руководства, оно не является обязательным, но всегда должно быть адаптировано индивидуально для пациента. Система классификации различает разные уровни качества, при этом руководство S3 более важно, чем руководство S1 или S2.

В настоящее время существует несколько рекомендаций по ведению пациентов с расслоением аорты (например, от Немецкого общества сосудистой хирургии или Европейского общества кардиологов). В настоящее время не существует общепризнанных рекомендаций S3, поэтому В конечном итоге решение всегда принимает лечащий врач. вранье. Однако общие стандарты диагностики (например, процедуры визуализации, такие как КТ, эхокардиография или МРТ и ангиография) и терапии (оперативное или интервенционное или лекарственное лечение) одинаково применяются во всех больницах Германии (см. Лечение / терапия).

Терапия расслоения аорты

При лечении расслоения аорты важно различать острое и хроническое, а также расслоение типа A и типа B. Острое расслоение типа А всегда является немедленным показанием к экстренной операции, так как риск смертельного разрыва со временем увеличивается. Хронический тип расслоения обычно требует хирургического вмешательства, но риск разрыва намного ниже, поэтому операцию не нужно проводить в экстренном порядке. При расслоении типа B риск разрыва намного ниже, чем при расслоении типа A, поэтому, если курс неосложненный, лечится консервативно (медикаментозно). Анализы показали, что 30-дневная смертность при хирургическом лечении расслоения типа B составляет около 30%, тогда как 30-дневная смертность при чисто лекарственном лечении составляет только 10%. В случае осложнений, таких как недостаточный кровоток в различных системах органов (см. Симптомы), эндоваскулярное / интервенционное использование катетеров, например работать со стентами. Расслоение типа В проводится только в отдельных случаях, включая надвигающийся или уже существующий разрыв, увеличивающееся увеличение диаметра аорты, у пациентов с синдромом Марфана или в случае ретроградного расширения в восходящую аорту.

операция

Острое расслоение типа А требует немедленной неотложной операции для предотвращения фатального разрыва. Для этого пациента необходимо доставить в специализированный центр, так как это сложная процедура. Стандартно во время операции восходящая аорта заменяется сосудистым протезом из Goretex. Если расслоение затрагивает аорту в непосредственной близости от аортального клапана, обычно используется сосудистый протез с интегрированным протезированием аортального клапана. В редких случаях собственный аортальный клапан пациента может быть сохранен и реконструирован. В зависимости от состояния пациента и перенесенных заболеваний, летальность в течение первых 30 дней после операции составляет от 15 до 30%. В случае расслоения типа B операция показана только в определенных случаях (см. Терапию). В зависимости от длины / степени рассечения, при котором жизненно важные ветви артерии могут быть заблокированы, летальность операции составляет от 25 до 60%. С другой стороны, в случае операции хронического расслоения типа В летальность составляет менее 10%.

Вам также может быть интересно: Протез аорты

Когда нужна операция?

Для типа A всегда указывается операция. Без операции болезнь может привести к смерти в течение нескольких дней. При расслоении аорты типа B операция показана только при наличии осложнений. Они состоят из уже существующего кровотечения или закупорки жизненно важных артерий из-за давления в разделенном сосуде.

Осложнения операции

Операция по расслоению аорты - действительно серьезная процедура, которая может принести много осложнений. Поскольку во время операции некоторые важные сосудистые ветви должны быть заменены сосудистыми протезами, уровень смертности в первые 30 дней очень высок. Это усреднение статистики для сопоставления различных процедур. Осложнения включают кровотечение, которое может вызвать сдавливание важных прилегающих структур. По сути, следует сказать, что клиническая картина расслоения аорты может быть особенно серьезной и опасной для жизни, так что пациент часто может только выиграть от операции в сравнении.

Вам также может быть интересна эта тема: Разрыв аорты - вот насколько это опасно

Продолжительность операции

В зависимости от места и степени расслоения аорты требуются различные процедуры. От вставки стента (стента) до полной замены сосудистого сегмента различные процедуры могут занимать разное время. В некоторых случаях требуется подключение к аппарату искусственного кровообращения, что требует тщательной подготовки и наблюдения. Таким образом, продолжительность операции может составлять несколько часов.

Как работает операция?

В зависимости от хирургической процедуры стент вводится либо через большой кровеносный сосуд на бедре, где проволока (катетер) вводится в кровеносный сосуд до критической точки, либо при так называемой открытой процедуре открытия грудной клетки с тщательной подготовкой соответствующих структур. , При этой открытой процедуре также необходим аппарат искусственного кровообращения, который отключает пораженный участок сосуда от кровотока и оставляет хирургу свободу редактировать и заменять сосудистый разрез.

Ожидаемая продолжительность жизни при расслоении аорты

Ожидаемая продолжительность жизни с расслоением аорты во многом зависит от того, тип это A или B., причем тип B обычно имеет лучший обзор. Кроме того, продолжительность жизни, естественно, зависит от Предыдущие болезни пациента и его клиническое состояние во время острого события. Рядом есть один разрыв расслоения (тип A или B) без немедленной неотложной медицинской помощи имеет очень плохой прогноз от нескольких минут до максимум часов или дней. Без хирургического вмешательства уровень смертности от расслоения типа А увеличивается примерно на 1% в час. С другой стороны, если эти пациенты пережили операцию и критические дни и недели после нее, их ожидаемая продолжительность жизни будет относительно соответствующей возрасту при отсутствии поздних осложнений. В Рассечения типа B продолжительность жизни неплохая, если не считать разорванных расслоений. Около 80-90% выживают в первый год при консервативном лечении, и осложнения часто можно устранить с помощью интервенционных методов (катетеры и стенты). Если курс неосложненный, продолжительность жизни обычно резко не сокращается.

прогноз

Благодаря новым хирургическим методам и достижениям в области неотложной помощи прогноз расслоения аорты значительно улучшился. Тем не менее остается острое расслоение аорты опасная клиническая картина с относительно высоким летальность (Смертность). Около 20% пациентов с острой клинической картиной уже не попадают в больницу живыми. Еще 20-25% умирают в клинике до постановки диагноза. Без терапии смертность увеличивается на один процент в час. Раннее обнаружение чрезвычайной ситуации имеет решающее значение для прогноза, так что операция может быть начата до того, как возникнет недостаточное снабжение мозга, кишечника или конечностей или возникнут серьезные сердечные осложнения. Также очень важно, разорвалось ли рассечение, что резко ухудшает прогноз. Если раньше только 1-2 из 10 пациентов с расслоением типа А выжили в первую неделю и почти никто не выжил в первый год, сегодня 90% пациентов выживают после операции и 80% в следующем месяце. Однако без хирургического вмешательства только около половины пациентов с расслоением типа А выживают в первый месяц после острого события. Однако в случае пациентов с типом B 80-90% пациентов выжили в первый год чисто лекарственной терапии.